امروز: 9
ديروز:521
اين هفته: 1451
هفته‌ي گذشته: 1644
اين ماه: 6112
ماه گذشته: 7358
افراد آنلاين:1
اعضا ی آنلاین : 0
مهمان آنلاین : 1
IMAGE
آماده سازی عیدی عید غدیر چهارشنبه, 07 شهریور 1397
  آماده سازی عیدی عید غدیر جهت اهدا به کلیه همکاران   ... ادامه مطلب...
IMAGE
جشن روز کارمند شهریور 97 یکشنبه, 04 شهریور 1397
                                  ادامه مطلب...
IMAGE
کتابچه اصول ایمنی و بهداشت نیروهای خدمات چهارشنبه, 17 مرداد 1397
      دریافت فایل کتابچه اصول ایمنی و بهداشت نیروهای... ادامه مطلب...
IMAGE
خطبه غدیر دوشنبه, 15 مرداد 1397
        خطابه غدیر سخنرانی پیامبر اكرم (ص) است كه در... ادامه مطلب...
IMAGE
تقدیر از مهندس جلیلی سه شنبه, 08 خرداد 1397
    تقدیر معاون محترم امور پشتیبانی جناب آقای دکتر رضا... ادامه مطلب...

خطاهای گزارش شده سه ماهه اول 1391


 
خطاهای گزارش شده سه ماهه اول 1391
 

همکاران به هوش باشید

ارائه خدمات سلامت از پر خطر ترین کارهای دنیا بشمار میرود ، بر اساس آمار،کارهاییکه احتمال بروز خطر در آنها بیش از یک مورد از هزار مورد است خطرناک بشمار میروند بنا براین خدمات سلامت که با احتمال وقوع خطر 1مورد از هر 300 مورد همراه است بسیار پرخطر محسوب گردیده و انتظار می رود که این خطرات بگونه ای مناسب مدیریت شوند.

خطا ها یا اشتباهاتی که توسط گروه پزشکی رخ میدهد و می توانند منجر به آسیب به بیمار گردند ، یا تا مرز آسیب به بیمار پیش روند  خطاهای پزشکی نامیده میشوند .این خطاها شامل  اشتباهات تشخیصی، اشتباهات در تجویز دارو و روشهای درمانی، اشتباه در پروسیجر جراحی ، اشتباه در استفاده از فنآوری و تجهیزات ، اشتباه در تفسیر تستهای پاراکلینیک  میگردند.

گزارش خطا باعث می شود تا پرسنل در هنگام ارائه مراقبتها هوشیارتر عمل کنند لذا لیستی از خطاهای گزارش شده در شش ماهه اول سال 1391در بخش های بیمارستان ام البنین(س)  جهت مطالعه در ذیل آمده است.
 
1- ارسال اشتباهی نمونه خون نوزاد به جای نمونه خون مادر
 
2- دور انداختن 2 واحد FFP B+پس از باز شدن بدلیل عدم نیاز
 
3- خطای گزارش نویسی: اعزام بیمار بدلیل تشنج به بیمارستان قائم و عدم ثبت دستور کتبی پزشک در پرونده جهت اعزام و عدم ثبت گزارش وضعیت بیمار ،داروهای مصرفی،اعزام و..... در پرونده
 
4- عدم توجه به مشورت جراحی مغز و اعصاب نوزاد مننگومیلوسل و عدم گزارش پیگیری مشورت در هنگام تحویل بین بخشی نوزاد و عدم ثبت پیگیری مشورت در برگه انتقال بین بخشی
 
5- تورم،قرمزی و تاول انگشتان دستها  و قرمزی گونه، قفسه سینه نوزاد بدنبال استفاده از بخور گرم بیشتر از order تجویز شده
 
6- الصاق نکردن جواب آزمایشات در پرونده بیمار و اتلاف وقت جهت پیگیری جواب آزمایش
 
7- پرینت جواب آزمایش دو بیمار مختلف در یک برگ ریپورت و عدم توجه پرسنل به نوع آزمایش درخواستی و جواب الصاقی
 
8- عدم اطلاع رسانی به بخش در خصوص لیز بودن نمونه خون ارسالی بیلی روبین نوزاد و نیازبه ارسال نمونه خون مجدد از نوزاد بعد از گذشت چند ساعت (تاخیر در جوابدهی آزمایش بیلی روبین نوزاد و تاخیر در شروع درمان)
 
 9- عدم توجه آزمایشگاه به فامیل و شماره پرونده بیمار و الصاق اشتباه جواب آزمایش در پرونده بیمار دیگر
 
10-عدم انجام اقدامات اورژانسی از قبیل گرفتن لاین وریدی و.. جهت بیمار با V/B شدید و عدم پیگیری انتقال بیمار به اتاق عمل به دلیل عدم توجه به ثبت دقیق گزارشات در پرونده و برگه انتقال و عدم گزارش شفاهی دقیق در هنگام تحویل بین بخشی بیمار
 
11-عدم توجه به مشخصات بیمار در هنگام پرینت جواب آزمایشات و الصاق جواب آزمایش مربوط به سال 88 در پرونده بیمار و متعاقبا عدم توجه پرسنل به تاریخ و شماره پرونده بیمار در برگه جواب آزمایش
 
12- عدم تغذیه نوزاد بدلیل آگاه نبودن مادر از نحوه شیر دهی (عدم توجه پرسنل به تغذیه نوزاد و آموزش شیردهی)
 
13- تحویل بیمار حامله تهدید به سقط به جای بیمار ND و انجام ماساژ رحم  به دلیل عدم ثبت اقدامات و توجهات در برگه انتقال و عدم گزارش صحیح تلفنی جهت انتقال 
 
14- مراجعه بیمار بعد از سزارین به بیمارستان به دلیل التهاب محل عمل و عدم توجه پزشک به  شرح حال بیمار در هنگام معاینه و تشخیص اشتباه که منجر به مراجعه مجدد بیمار به بیمارستان  با تب و ترشح محل عمل شد.
 
15- اختلاف در جواب آزمایش انجام شده در بیمارستان و مرکز خصوصی