امروز: 368
ديروز:183
اين هفته: 1176
هفته‌ي گذشته: 1082
اين ماه: 2389
ماه گذشته: 7539
افراد آنلاين:1
اعضا ی آنلاین : 0
مهمان آنلاین : 1
IMAGE
تقدیر از سرکار خانم دکتر سمیه معین درباری یکشنبه, 18 آذر 1397
  فرهیخته قرآنی سرکار خانم دکتر سمیه معین درباری کسب... ادامه مطلب...
ایجاد پرونده الکترونیک برای بیماران در بیمارستان تخصصی زنان ام البنین(س) دوشنبه, 28 آبان 1397
  ایجاد پرونده الکترونیک برای بیماران در بیمارستان... ادامه مطلب...
IMAGE
بازدید وازارتخانه سه شنبه, 24 مهر 1397
    بازدید تیم پایش وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی در... ادامه مطلب...
IMAGE
بازدید تیم خبری وبدا از بیمارستان ام البنین (س) سه شنبه, 17 مهر 1397
  بازدید تیم خبری وبدا از بیمارستان تخصص زنان ام... ادامه مطلب...
IMAGE
بازدیدمعاونت محترم درمان از بیمارستان ام البنین(س) دوشنبه, 09 مهر 1397
      بازدید معاونت محترم درمان از بیمارستان تخصصی... ادامه مطلب...

خطاهای گزارش شده سه ماهه سوم 1391


 
خطاهای گزارش شده سه ماهه سوم 1391
 

همکاران به هوش باشید

ارائه خدمات سلامت از پر خطر ترین کارهای دنیا بشمار میرود ، بر اساس آمار،کارهاییکه احتمال بروز خطر در آنها بیش از یک مورد از هزار مورد است خطرناک بشمار میروند بنا براین خدمات سلامت که با احتمال وقوع خطر 1مورد از هر 300 مورد همراه است بسیار پرخطر محسوب گردیده و انتظار می رود که این خطرات بگونه ای مناسب مدیریت شوند.

خطا ها یا اشتباهاتی که توسط گروه پزشکی رخ میدهد و می توانند منجر به آسیب به بیمار گردند ، یا تا مرز آسیب به بیمار پیش روند  خطاهای پزشکی نامیده میشوند .این خطاها شامل  اشتباهات تشخیصی، اشتباهات در تجویز دارو و روشهای درمانی، اشتباه در پروسیجر جراحی ، اشتباه در استفاده از فنآوری و تجهیزات ، اشتباه در تفسیر تستهای پاراکلینیک  میگردند.

گزارش خطا باعث می شود تا پرسنل در هنگام ارائه مراقبتها هوشیارتر عمل کنند لذا لیستی از خطاهای گزارش شده در شش ماهه اول سال 1391در بخش های بیمارستان ام البنین(س)  جهت مطالعه در ذیل آمده است.
 
1درخواست خون به اسم بیمار عفت حسین پور داز زایشگاه شده بود با وجد اینکه نام بیمار عصمت حسین زاده بوده است و بیمار منتقل OR شده است.
 
2-  عدم صحیح سونداز بیمار و وجود سوند در واژن بیمار و IV نیز در محل صحیح نبود. 
 
3-  نوزاد صفایی به دنبال ND دچار شکستگی کلاویکول دست چپ شده است.
 
4 سه مورد شکستگی کلاویکول نوزاد حین CS رخ داده است،که توسط اسیستانها انجام شده است.
 
5عفونت محل اپی 6مورد و عفونت محل انسزیون 1مورد اتفاق افتاده است.
 
6 بیمار عصر با کاهش حرکات جنین مراجعه و اشتباها به بخش مامایی منتقل می شود و در آن جا یک ساعت می ماند،بدون اینکه order چک شود و با توجه به  کاهش حرکات جنین ،7 سال نازایی،رگ از بیمار گرفته نمی شود و سپس به زایشگاه منتقل می شوند.
 
7چند نوبت بدلیل دقیق محاسبه نکردن تاریخ زایمان ، توسط رزیدنتها عمل CS چند بیمار کنسل شده است.
 
8- در بخش جراحی مشخص شده است که یک نوزاد کد دستبند  با کد دستبند دیگری  یکی نیست ولی اسم مادر روی هر دو دستبند نوزاد نوشته شده است.با توجه به اینکه در ان شیفت فقط یک CS بوده و اسم مادر روی دستبند نوزاد نوشته شده بوده است مشخص شده که نوزاد همان است.
 
9.  9برگه تداخل داروئی بنام مریم دولت آبادی ضمیمه پرونده بیمار الهام رضایی شده با توجه به اینکه بیمار الهام رضایی بعلت صرع ،کاربامازپین مصرف   می کرده است..
 
10بیمار فاطمه شهابی ND که دو عدد گاز واژینال پگ شده داشته  است که در Order و گزارش مامایی قید نشده بود و فقط در برگه سیر بیماری نوشته شده بود.
 
11بیمار در ابتدای پذیرش توسط رزیدنت ویزیت می شود می فرماید ،به علت عدم پذیرش و با وجود اینکه هنوز وقت دارد ،می تواند به مرکز درمانی دیگر مراجعه کند. ولی بعد سریعا رزیدنت به اورژانس مراجعه خودش بیمار را بصورت اورژانسی به OR منتقل می کند.
 
12نمونه بند ناف نوزاد علیرضایی O- گزارش شده که مجدد تکرار شده است(+)AB بوده است.
 
13وجود دو نوزاد در بخش NICU (بستری) با تشابه اسمی غلامی و ارسال آزمایش به نام یک نوزاد در صورتی که مربوط به نوزاد دیگر بوده است.
 
14 بدلیل عدم انتخاب صحیح روش مناسب جهت زایمان توسط رزیدنت و عدم اطلاع رسانی صحیح به استاف نوزاد،آسیفکسی شدید بدنیا آمد.
 
15 عدم هماهنگی بین جراح زنان و جراح عمومی،باعث کنسل شدن عمل بیمار( کبپورافی +TL+هرنی) شده است. 
 
16 ارسال آزمایشات LFT عصر و شب به ازمایشگاه بیمارستان مهر با توجه به اینکه اگر اورژانسی باشد ازمایشگاه انجام می دهد.(قید نکردن اورژانسی بودن با اینکه به بیمارستان مهر ارسال می شود.) توسط رزیدنت در Order
 
17پذیرش مادر با توجه به عدم پذیرش بودن NICU و عدم اطلاع رسانی به سوپر کشیک-نوزاد،آپگار 5 مکونیال غلیظ متولد شد و در NICU بستری شده است.
 
18 بیمار کلپورافی شده مش واژن داشته ولی تعداد آن در Order قید نشده بود.در گزارش شرح عمل تعداد  ثبت شده است.
 
19  بستری بودن بیمار در بخش با وجود اینکه حامله،پره اکلامپسی بوده بدون IVمنتقل زایشگاه شده است.
 
20 وجود دو برگه آزمایش از بیمار که در هر برگه گروه خون متفاوت قید شده است.
 
21در پرونده بیمار ترانسفوزیون خون Order شده است.ولی پرسنل رزرو خون خوانده اند.تا 24 ساعت هیچ کس متوجه نشده است.