امروز: 122
ديروز:224
اين هفته: 346
هفته‌ي گذشته: 1834
اين ماه: 7094
ماه گذشته: 8402
افراد آنلاين:1
اعضا ی آنلاین : 0
مهمان آنلاین : 1
IMAGE
بازدید تیم خبری وبدا از بیمارستان ام البنین (س) سه شنبه, 17 مهر 1397
  بازدید تیم خبری وبدا از بیمارستان تخصص زنان ام... ادامه مطلب...
IMAGE
بازدیدمعاونت محترم درمان از بیمارستان ام البنین(س) دوشنبه, 09 مهر 1397
      بازدید معاونت محترم درمان از بیمارستان تخصصی... ادامه مطلب...
IMAGE
هفته دفاع مقدس پنج شنبه, 05 مهر 1397
  ((هفته دفاع مقدس)) بازدید از آسایشگاه جانبازان اعصاب... ادامه مطلب...
IMAGE
آماده سازی عیدی عید غدیر چهارشنبه, 07 شهریور 1397
  آماده سازی عیدی عید غدیر جهت اهدا به کلیه همکاران   ... ادامه مطلب...
IMAGE
جشن روز کارمند شهریور 97 یکشنبه, 04 شهریور 1397
                                  ادامه مطلب...

خطاهای گزارش شده سه ماهه دوم 1391


 
خطاهای گزارش شده سه ماهه دوم 1391
 

همکاران به هوش باشید

 

ارائه خدمات سلامت از پر خطر ترین کارهای دنیا بشمار میرود ، بر اساس آمار،کارهاییکه احتمال بروز خطر در آنها بیش از یک مورد از هزار مورد است خطرناک بشمار میروند بنا براین خدمات سلامت که با احتمال وقوع خطر 1مورد از هر 300 مورد همراه است بسیار پرخطر محسوب گردیده و انتظار می رود که این خطرات بگونه ای مناسب مدیریت شوند.

خطا ها یا اشتباهاتی که توسط گروه پزشکی رخ میدهد و می توانند منجر به آسیب به بیمار گردند ، یا تا مرز آسیب به بیمار پیش روند  خطاهای پزشکی نامیده میشوند .این خطاها شامل  اشتباهات تشخیصی، اشتباهات در تجویز دارو و روشهای درمانی، اشتباه در پروسیجر جراحی ، اشتباه در استفاده از فنآوری و تجهیزات ، اشتباه در تفسیر تستهای پاراکلینیک  میگردند.

گزارش خطا باعث می شود تا پرسنل در هنگام ارائه مراقبتها هوشیارتر عمل کنند لذا لیستی از خطاهای گزارش شده در شش ماهه اول سال 1391در بخش های بیمارستان ام البنین(س)  جهت مطالعه در ذیل آمده است.
 
1- عدم آگاهی و مهارت پرسنل به انجام ABG، نحوه  ارسال نمونه و محل انجام آزمایش که منجر به عدم انجام آزمایش به دلیل ارسال نمونه به آزمایشگاه به جای NICU  شد.
 
2- عدم ویزیت مجدد نوزاد به دلیل تاخیر در انتقال مادر و عدم توجه پرسنل به دستورات ثبت شده در پرونده نوزاد
 
3- ارسال جواب اشتباه آزمایش بیلی روبین به بخش (ارسال دو جواب مختلف در دو نوبت به بخش)
 
4-  عدم توجه پزشک به شرح حال بیمار و گزارشات پرسنل که منجر به ترخیص بیمار علیرغم نیاز به بستری شده است.
 
5-  عدم ثبت دقیق مشخصات نوزاد بر روی نمونه آزمایشات ارسالی به آزمایشگاه  که منجر به ارسال جواب آزمایش اشتباه به بخش شده است.
 
6- انجام اقدامات سرپایی در بخش برای بیمار بدون تشکیل پرونده سرپایی
 
7- انتقال بیمار ND ر-م از زایشگاه بدون order .
 
8- عدم ارسال نمونه خون  جهت آزمایشات اورژانسی درخواست شده
 
9- عدم توجه به دستور پزشک مبنی بر CBR نمودن بیمار و عدم استفاده از ویلچیر یا برانکارد جهت انتقال بیمار
 
10- عدم توجه پزشک و پرستار به محدوده بحرانی جواب آزمایشات بیمار و تاخیر در شروع درمان
 
11- صدمه به نوزاد حین سزارین و عدم معاینه دقیق نوزاد توسط ماما و پزشک (برش پشت گوش نوزاد حین C/S )
 
12-  کنسل شدن عمل بیمار به دلیل عدم توجه به مشخات بیمار (درج اشتباه سن بیمار در پرونده)
 
13- تسویه حساب نمودن پرونده بیمار با وجودیکه بیمار دربخش بستری بود.
 
14- اشتباه در ثبت نسخه داروئی هنگام ترخیص بیمار (تجویز کلیندامایسین برای بیمار ND (
 
15-  عدم توجه به خونریزی بیمار و چک رحم قبل از انتقال که منجر به انتقال مجدد بیمار به زایشگاه و انجام روزیون شد.
 
16- عدم توجه به جواب آزمایش مادر در پرونده (با وجودیکه مادر  HBS + بود، قبل از تزریق ایمنوگلبولین شیردهی به نوزاد انجام شده بود)
 
17-  گزارش اشتباه جواب آزمایش (گروه خونAB- به جای AB+) .
 
18-  عدم توجه پرسنل و پزشک در بخش جراحی به اعتراض بیمار به داشتن درد و بی حالی و پیل بودن باعث عمل مجدد شده است.
 
19-  ارسال جواب آزمایش اشتباه (HBS+ در صورتی که بیمار HBS – بود) .
 
20-  عدم دقت در گزارشدهی صحیح درهنگام انتقال بین بخشی بیمار و عدم توجه به ثبت اقدامات در برگه انتقال که منجر به عدم کنترل FHR  و FD شدن جنین شد)
 
21- ارسال جواب گروه خون نوزاد جهت مادر حامله
 
22-  ثبت اشتباه گزارش پرستاری مادر در پرونده نوزاد